Prótese de Quadril ou Artroplastia de Quadril

A cirurgia de reconstrução do quadril como conhecemos hoje iniciou por volta de 1800, embora existam relatos anteriores propondo os mais diversos tratamentos. Schmaltz em 1817 e White em 1821 relataram casos de ressecção artroplástica do quadril para o tratamento de tuberculose em crianças ⁽⁴⁾. A técnica também é conhecida como cirurgia de Girdlestone, que relatou o procedimento em detalhes em 1943 ⁽⁵⁾. Posteriormente diversos autores sugeriram a substituição da artroplastia resseccional simples pela interposicional. A proposta agora era interpor substâncias entre as superfícies ressecadas, podendo estas serem cápsula articular, músculo, tecido adiposo, fáscia lata e pele ⁽⁴⁾. Como a nova técnica não produzia resultados duradouros, Smith-Petersen na década de 1940 desenvolveu a artroplastia interposicional do quadril com uma taça feita em Vitálio (liga fundida de cobalto-cromo-molibdênio) ^(4,6,7). A partir deste momento, diversos autores propuseram os mais variados tipos de endopróteses. Entretanto, foram os implantes de Thompson e de Austin-Moore que se tornaram reconhecidos (Fig. 1A) havendo variações ainda hoje (Fig. 1B). Neste meio-tempo, surgiram os implantes de metal sobre metal desenvolvidos por Urist ⁽⁸⁾, Ring ^(9,10) e McKee-Farrar ⁽¹¹⁾ (Fig. 1C). Nesta época, observou-se resultados pouco satisfatórios, pois o atrito e o desgaste do material resultavam em uma incidência inaceitavelmente alta de afrouxamento e dor ^(4,7).

Apesar destes implantes terem proporcionado uma melhora da função, nenhuma destas hemiartroplastias promoveu o alívio da dor por tempo prolongado, buscado pelos pacientes com articulações artrósicas. Então, desenvolveu-se as substituições articulares totais de quadril ^(4,7). Em 1958, Sir John Charnley iniciou o desenvolvimento de uma prótese que consistia em uma haste com cabeça femoral metálica que se articulava com um componente acetabular de polietileno, ambos fixados com cimento ósseo de polimetilmetacrilato ^(12,13,14) (Fig. 1D). Os aperfeiçoamentos do modelo, dos materiais e das técnicas cirúrgicas evoluíram muito até os dias de hoje, porém muitos dos conceitos básicos de Charnley continuam válidos ^(4,7).

Na década de 70 observou-se que os problemas associados com a artroplastia total de quadril cimentada estavam relacionados com o afrouxamento asséptico dos componentes. Iniciou-se uma corrida pela mudança do design dos componentes que pudessem propiciar resultados mais duradouros. Charnley em 1975 estudou histologicamente a membrana da interface cimento-osso e observou que esta possuía um grande número de células gigantes do tipo corpo estranho e histiócitos com acrílico no interior de seu citoplasma ⁽¹⁴⁾. Goldring et al. em 1983 observaram que nesta mesma membrana, havia um grande número de macrófagos e de células semelhantes às da membrana sinovial da artrite reumatóide. Estas membranas apresentam uma grande capacidade de produzir prostaglandinas E2 e colagenases protagonistas da gênese de lise óssea. O autor considerou o cimento como causador definitivo do afrouxamento e denominou a “doença do cimento” ⁽¹⁵⁾.

Nesta época iniciou-se a procura de uma fixação mais adequada e duradoura sem o uso de metilmetacrilato. Apesar de Sivash ⁽¹⁶⁾, Ring ^(9,10) e Mittelmeier ⁽¹⁷⁾ já utilizarem as próteses sem cimento, a idéia de “fixação biológica”, em que a fixação da prótese é obtida pelo crescimento ósseo para o interior das porosidades dos componentes metálicos ^(4,7), iniciou-se quando Bobyn et al., em 1980, relacionaram o tamanho das porosidades com a capacidade óssea de crescimento ⁽¹⁸⁾. O crescimento ósseo e a fixação ocorrem para uma faixa de porosidade entre 50 e 400 micrometros, com máxima eficácia entre 100 a 400 micrometros. Para outros tamanhos, ocorre crescimento de tecido fibroso. O revestimento poroso pode ser obtido por malhas, porosidades do próprio material, pó metálico incrustado ou hidroxiapatita. A era das próteses não-cimentadas estava surgindo ^(4,7,19).

Exemplos de artroplastia cimentada e não-cimentada podem ser vistos na Fig. 2, através das radiografias. A figura ainda mostra exemplos radiográficos de artroplastias híbrida (haste femoral cimentada e componente acetabular não-cimentado) e híbrida-reversa (haste femoral não-cimentada e componente acetabular cimentado). O sucesso da artroplastia total de quadril depende basicamente de três fatores críticos: escolha do paciente, do implante e da técnica cirúrgica. Provavelmente, o determinante isolado mais importante seja a escolha apropriada do paciente. A escolha de um paciente inadequado pode comprometer o design mais avançado ou mesmo o cirurgião mais experiente ^(1,2,7).

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